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黄骅市人民医院神经内科科普在中国脑心健康网发表

原文标题：脑心日记丨多个“心眼”更烦恼

某日上午，一位36岁男性因半月前无明显诱因出现头晕、言语不清伴右侧肢体麻木无力，上肢不能抬起、抓握无力，下肢行走拖拽，伴有右侧肢体麻木，每次症状持续约5-10分钟后缓解。近2天上述症状反复发作，门诊遂以“脑梗死”收入神经内科病房。患者无既往史，吸烟史10余年，40支/天，偶有少量的社交饮酒史。无家族遗传病史及野游史。入院后患者查核磁、心脏及颈动脉彩超，经颅多普勒超声均无阳性结果。下午16:50患者入厕后解大便过程中出现头晕，随后洗手过程中出现言语不利、右侧肢体无力。此时患者神志清楚，反应迟钝，问答准确，构音障碍，双眼左侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，共济、痛温觉检查欠合作，双侧病理征阴性。NIHSS评分13分。患者再次院内发病，考虑患者发作时症状较重为致残性梗死，符合溶栓指征，标准剂量0.9mg/kg总量70mg阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓结束后症状完全缓解，无不适主诉，NIHSS评分0分。

看到这个病例，我们不禁要问，这么年轻的患者，没有既往史和危险因素，常规检查也没有问题，是什么导致了急性脑梗死的发生呢？

我们为他做了进一步的检查，经颅多普勒超声发泡试验，结果显示：静息10微泡；VALSVAVA大于25微泡。结论：支持右向左分流。进一步行经食道超声检查：考虑卵圆孔未闭。由此，我们终于知道了患者的病因：卵圆孔未闭（PFO）。

卵圆孔是胎儿发育所必需的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若3岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭。因此我们常戏谑地称这种患者比别人多了一个“心眼”。一般认为成年人卵圆孔未闭的发生率约为25%。

卵圆孔未闭在功能上与心脏瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高（3～5）mmHg，卵圆孔未闭应处于关闭状态。卵圆孔未闭的原发隔为纤维样组织，具有薄、容易摆动的特性，当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时，就会推开原发隔，卵圆孔未闭开放出现右向左分流。

卵圆孔未闭与卒中的关系？

在卒中患者中，绝大多数表现为缺血性卒中，其中大约25%～40%的患者即使进行了全面的辅助检查也未能找到病因，即所谓的隐源性卒中（CS）。研究发现，不明原因的年轻缺血性卒中患者中卵圆孔未闭的发生率显著高于原因明确者。一项纳入22个病例对照研究的META分析结果显示：无论卒中与非卒中患者比较，还是隐源性卒中与原因明确卒中比较，卵圆孔未闭和房间隔膨出瘤（ASA）的检出率均与卒中强烈相关，尤其是小于55岁的隐源性卒中患者。大部分人群的卵圆孔未闭为“良性 ”，没有任何影响。但是，卵圆孔未闭可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。若脑动脉系统发生栓塞，则表现为脑卒中或 TIA。这种血栓或化学物质通过特殊通道，从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象，称为反常栓塞。卵圆孔未闭是右向左分流所致反常栓塞最常见的原因，95%反常栓塞由卵圆孔未闭所致。

如何诊断卵圆孔未闭

卵圆孔未闭主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和对比增强经颅多普勒超声声学造影（经颅多普勒超声发泡试验）等来检查。

经胸超声心动图（TTE)：常规TTE虽可清楚显示心脏结构，但由于成人受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，对卵圆孔未闭检出率较低，易漏诊。

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经食管超声心动图（TEE）：可以清楚的显示房间隔结构、卵圆孔未闭的形态、大小等结构特点，并能够区分卵圆孔未闭、心脏房间隔缺损和肺内动静脉畸形所致的右向左分流（特异性97%～100%），对卵圆孔未闭进行分类，有助于指导卵圆孔未闭封堵治疗。经食管超声心动图为半创伤性检查，操作过程中病人比较痛苦，难以配合Valsalva 动作，会影响检测右向左分流的敏感性。

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经颅多普勒超声发泡试验（CTCD）：则是通过在静息状态及 Valsalva 动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断右向左分流。是一种高度敏感的检查方法（敏感性68%～100%、特异性65%～100%），敏感度远高于TTE和TEE，该方法经济且易于实施，是目前筛查卵圆孔未闭的首选方法，但是它难以区分心脏内血液分流和肺内动静脉分流。

经颅多普勒超声发泡试验微泡数量分级标准

分级	微泡数量	右向左分流
0级	没有微栓子信号	无
Ⅰ级	1~20 个微泡信号（单侧 1~10 个）	少量
Ⅱ级	>20 个微泡信号（单侧 >10 个）、非帘状	中量
Ⅲ级	栓子信号呈帘状（curtain）或淋浴型（shower）	大量

临床应用中，一般先做经颅多普勒超声发泡试验，如为阴性则可除外卵圆孔未闭，如为阳性可进一步TEE检查，确定分流来源，明确是否为卵圆孔未闭。

诊断卵圆孔未闭后该怎么办？

实际上卵圆孔未闭除了可导致不明原因卒中，还可以引起偏头痛、减压病、不明原因的晕厥。日常生活中，患者应避免增加胸腔压力的动作如咳嗽、大哭、用力排便、潜水、寒冷刺激、剧烈运动等。完成卵圆孔未闭的诊断评估后，对隐源性卒中/TIA的患者可进行药物治疗。对于初发临床事件，无解剖学/临床危险因素，推荐合适的药物治疗。在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。部分合适的患者经医生评估适应症和禁忌症后可采取封堵治疗预防脑栓塞事件复发。

我们遇到患者有偏头痛、头晕晕厥或不明原因的卒中，不妨为他做一个经颅多普勒超声发泡试验检查一下吧。

参考文献：

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